张瑞胆囊癌根治术中淋巴结清扫数目与预后关 [复制链接]

张瑞，吴予涵，张东，等．胆囊癌根治术中淋巴结清扫数目与预后关系的多中心临床研究[J]．中华外科杂志，，58（4）：-．

张瑞　张东　陈晨　耿智敏

｛西安医院肝胆外科｝

吴予涵　司书宾　蔡志强

｛西北工业大学机电学院工业工程系｝

张永杰　邱应和　杨宁

｛海**医医院胆道外科｝

宋天强

｛医院肝胆肿瘤科｝

楼健颖　李江涛

｛浙江大医院肝胆胰外科｝

毛先海

｛医院肝胆外科｝

李升平

｛中山大学肿瘤防治中心肝胆科｝

汤朝晖

｛上海交通大医院普通外科｝

胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，居消化道恶性肿瘤患病率第六位。其早期诊断困难，恶性程度高，预后极差，5年总体生存率为5%~15%[1,2,3]。淋巴结转移是胆囊癌重要的转移途径，与患者预后密切相关[4]。精准的淋巴结转移分期（N分期）是评估患者预后、指导术后辅助治疗的重要依据。而术中充分的淋巴结清扫是评估N分期的重要保障，对于评价手术质量具有重要意义。若术中淋巴结清扫数目不足，可造成阳性淋巴结漏检，降低N分期，直接对患者预后评估产生影响，进而影响术后辅助治疗方案的选择[5]。另一方面，盲目扩大淋巴结清扫范围会导致组织过度损伤，增加手术风险及相关并发症的发生率，甚至降低患者生活质量和生存率[6]。AJCC第8版指南中建议胆囊癌清扫淋巴结数6枚，但尚缺乏强有力的循证医学证据支持。近年来，国内外学者对胆囊癌淋巴结清扫数目开展了详细深入的研究，但关于其具体取值仍存在一定争议。

我们回顾性分析年1月至年12月我国6家医学中心收治的例行意向性根治性手术的胆囊癌患者的临床病理学资料和预后资料，探讨不同淋巴结清扫数目对患者预后的影响，以期为手术中淋巴结清扫数目提供参考。

一、一般资料

采用多中心回顾性队列研究方法。收集年1月至年12月在我国6家医疗中心（西安医院、海**医医院、医院、浙江大医院、医院、中山大学肿瘤防治中心）行意向性根治性手术治疗的例胆囊癌患者的临床病理学资料。

本研究通过西安医院伦理委员会审批（批号：XJTUlAFLSK.）。所有患者和家属术前均签署知情同意书。

二、纳入标准和排除标准

纳入标准：（1）术后病理学检查证实为胆囊腺癌；（2）手术行意向性根治性切除+区域淋巴结清扫；（3）术后病理学检查结果证实为R0或R1切除；（4）术前及术中未行其他抗肿瘤治疗；（5）不合并其他恶性肿瘤；（6）病理学检查结果提示有明确的淋巴结清扫数目和阳性淋巴结数目；（7）患者及家属均签署知情同意书。

排除标准：（1）肿瘤有远处转移；（2）淋巴结相关资料缺失或不全；（3）阳性淋巴结比例（lymphnoderatio，LNR）=1；（4）围手术期死亡，术后生存时间30d；（5）非原发性肿瘤；（6）随访资料不全。具体筛选过程见图1。

图1　本研究病例筛选流程图

根据纳入和排除标准，本研究共纳入例患者，其中西安医院例（48.1%），海**医医院63例（15.7%），天津医院59例（14.7%），医院39例（9.7%），医院28例（7.0%），中山大学肿瘤防治中心19例（4.8%）。男性例（38.2%），女性例（61.8%），男女比例为1.0∶1.6，年龄（62.0±10.5）岁（范围：30~88岁）。53例（22.2%）患者术前伴有*疸症状。

三、手术方式

入组患者均接受胆囊癌意向性根治性切除术，手术方式分为区域性根治切除和扩大性根治切除，具体参见文献[7]，常规行区域淋巴结清扫。

四、分析指标及随访方法

1．分析指标：

选取人口学特征（性别、年龄）、临床病理学特征指标（T分期、N分期、切缘状态、病理组织学分级、*疸、肝脏侵犯、血管侵犯、神经侵犯、是否为意外胆囊癌、淋巴结清扫总数、LNR13个指标）进行分析。病理学分期按照AJCC第8版胆囊癌TNM分期标准进行。LNR=阳性淋巴结数目/淋巴结清扫总数。以0和0.5为截断值[8,9]，分为LNR=0、0LNR≤0.5和LNR0.5三组。

2．随访方法和生存情况：

以门诊和电话的方式进行随访，患者死亡为结局事件。随访时间截至年1月。生存时间定义为术后确诊胆囊癌至患者死亡的时间，主要指标包括中位生存时间及3年累积生存率。

五、统计学方法

应用SPSS24.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料的比较采用χ2检验。生存分析采用Kaplan-Meier生存曲线。单因素分析采用Log-rank检验，多因素分析采用COX回归模型。以P0.05为差异有统计学意义。

采用X-tile软件（